Könnten "Beratungen am Straßenrand" digital werden?

Es war einmal üblich, dass Hausärzte bei einer "Konsultation am Straßenrand" informelle Beratung von Spezialisten bezüglich der Versorgung eines Patienten suchten. Dieser Ausdruck, der heute noch verwendet wird, soll sich ereignet haben, als die Ärzte zu einem Krankenhausparkplatz gingen und dort pausierten, um über einen Fall am Straßenrand zu sprechen.
Kann moderne Technologie "curbside consultations" nachbilden?

Ein weiterer bekannter Ort für Konsultationen am Straßenrand waren die Speiseräume für Ärzte, die Anfang der 1990er Jahre fast vollständig durch größere und demokratischere Kantinen für Familien, Patienten und medizinisches Personal ersetzt worden waren.

In einem Artikel von 1996 in der Journal der kanadischen medizinischen VereinigungUnter dem Titel "Der Untergang des Speiseraums im Krankenhaus" beschrieb Michael Kaye, M. D., wehmütig, wie die informelle Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Fachärzten Teil einer längst vergangenen Zeit geworden war.

"Beim Mittagessen, Rat zur Patientenversorgung, ob eine formelle Beratung angezeigt wurde, Wege zur Lösung von Meinungsverschiedenheiten, die Namen der besten Person für eine Aufgabe - all diese Probleme konnten oft nach nur wenigen Momenten der Diskussion gelöst werden. Solche Vorgänge erscheinen jetzt fern, dinosaurierhaft! " er schrieb.

Kann die Technologie des 21. Jahrhunderts dazu beitragen, die wachsende physische Kluft zwischen PCPs und Spezialisten zu überwinden?

Wenige Möglichkeiten zur Zusammenarbeit

Die heutigen PCPs arbeiten im Laufe eines Arbeitstages selten mit Spezialisten zusammen. "Ich bin beeindruckt, wie Ärzte und Spezialisten der Allgemeinmedizin sehr getrennt sind", sagte C. Blake Cameron, M. D., Nephrologe und Forscher am Duke University Medical Center in Durham, NC. "Es war einmal so, dass der Hausarzt früh aufstehen und Spitalrunden machen würde" und sich auf dem Weg mit anderen Ärzten unterhält, sagte Cameron.

Jetzt verbringen PCPs ihre Tage natürlich in ihren Büros mit Patienten, während Krankenhausärzte die früheren Aufgaben der PCP übernommen haben. Informelle Zusammenarbeit zwischen PCPs und Spezialisten - beim Mittagessen, in einem Flur oder am Straßenrand - ist weniger üblich.

Als Spezialist für Nierenerkrankungen hat Dr. Cameron ein besonderes Interesse an der Zusammenarbeit mit PCPs; Eine Nierenerkrankung ist oft eine Folge anderer Krankheiten wie Diabetes, Herzerkrankungen und Bluthochdruck, die von PCPs behandelt werden.

"Zusammenarbeit ist wichtig bei Nierenerkrankungen, da es sich um eine stille Krankheit handelt. Sie wird in der täglichen Praxis übersehen", sagte Cameron. Leider ist die Hälfte der Menschen mit Nierenerkrankungen nicht bewusst, dass sie es haben, fügte Cameron hinzu, da es oft keine offensichtlichen Symptome gibt.

Schaffung einer "virtuellen medizinischen Nachbarschaft"

Während seines Studiums als Fellow bei Duke in den Bereichen Nephrologie und klinische Informatik interessierte sich Cameron für das Problem der nicht diagnostizierten chronischen Nierenerkrankung (CKD) in der Primärversorgung durch das Konzept einer "virtuellen medizinischen Nachbarschaft".

Er sagte, er habe erkannt, dass Mängel, die er in der CKD-Pflege sah, Symptome eines Mangels an Kommunikation und Zusammenarbeit innerhalb des Gesundheitssystems seien.

Um dieses allzu häufige Problem im Gesundheitswesen der Vereinigten Staaten zu beheben, veröffentlichte das American College of Physicians 2006 ein Grundsatzdokument, das grundlegende Änderungen in der Art und Weise der Gesundheitsversorgung in den USA fordert. Der Bericht befürwortete einen "Medical Home" -Ansatz in denen die Grundversorgung kontinuierlich, patientenzentriert und koordiniert statt episodisch, krankheitsorientiert und fragmentiert ist.

Das Medical-Home-Konzept hat in politischen Kreisen Anklang gefunden. Bis zum Jahr 2008 haben das Nationale Komitee für Qualitätssicherung, die Joint Commission und andere Programme zur Akkreditierung von medizinischen Einrichtungen in den USA ins Leben gerufen.

Diese Akkreditierungen erfordern weitreichende Veränderungen in der Organisation und Bereitstellung von Pflege und beinhalten einen stärkeren Fokus auf patientenzentrierte Pflege sowie eine effektivere Zusammenarbeit zwischen dem Arzt und anderen medizinischen Fachkräften - sowohl physisch als auch virtuell.

Der Begriff "medizinische Nachbarschaft" beschreibt die enge und komplexe Beziehung des medizinischen Heims zu unzähligen anderen Teilen des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel Fachärzten, Krankenhäusern, Pflegeheimen und Physiotherapeuten.

Während der Begriff "Nachbarschaft" Bilder von Straßen und Gehwegen heraufbeschwört, ist der geografische Fußabdruck der Grundversorgung enorm. Der nächste Spezialist "Nachbar" könnte Meilen entfernt sein.

Cameron sah die Möglichkeit, elektronische Kommunikationsmittel zu nutzen, um die Geographie zu überwinden und die Zusammenarbeit in der medizinischen Nachbarschaft "virtuell" anstatt physisch zu gestalten - und so die "Curbside" der Moderne wiederherzustellen.

Das medizinische Zuhause ist immer noch ein relativ neues Konzept und bleibt ein work in progress. Die elektronischen Komponenten des Frameworks werden jedoch Realität, da sie durch bestehende webbasierte Tools und die elektronische Gesundheitsakte (Electronic Health Record, EHR) unterstützt werden.

Ein dreigleisiger Ansatz

Cameron und sein Kollege Kevin Shah, MD, medizinischer Direktor für Grundversorgung Verbesserung und Innovation am Duke University Medical Center, erhielt Startkapital vom Duke Institut für Gesundheit Innovation (DIHI), um die virtuelle medizinische Nachbarschaft für CKD aus drei Blickwinkeln zu nähern. Diese sind:

1. CKD Help Desk: Standardisierte Behandlungskarten für Duke-PCPs, die erste Schritte für die CKD-Evaluierung und -Behandlung vorschlagen, befinden sich in der Entwicklung.
2. Elektronische Konsultationen: Für komplexere Probleme bieten Nierenspezialisten Rat und Anleitung für Duke-PCPs durch schriftliche Mitteilungen im EHR, ohne den Patienten direkt zu sehen oder mit ihm zu interagieren. Diese "eConsults" beziehen sich auf die Notwendigkeit weiterer Tests, Behandlungen oder einer persönlichen Überweisung.
3. Proaktive Überwachung: Cameron und seine Kollegen arbeiten in Zusammenarbeit mit dem Duke Population Health Management Office mit ausgeklügelten EHR-Aufzeichnungen und Tools zur Risikovorhersage, um Patienten zu finden, die eine bestimmte Behandlung oder Überweisung benötigen. Insbesondere konzentrieren sie sich darauf, Patienten mit CKD im Spätstadium zu finden, die sonst möglicherweise bald einen traumatischen und kostspieligen Übergang zur Dialyse erleben würden.

Das CKD Medical Neighborhood-Projekt, das 2016 begann und bis 2017 gefördert wird, hat bei Duke großes Interesse hervorgerufen. Spezialisten in der Endokrinologie, Geriatrie und Kardiologie versuchen, das Programm so zu reproduzieren, dass auch sie mit PCPs zusammenarbeiten können, um die Patientenversorgung zu verbessern, sagte Cameron.

Ärztehäuser und Nachbarschaften noch in einem frühen Stadium

Die meisten Krankenhaussysteme in den USA haben das Konzept der medizinischen Einrichtung oder der medizinischen Nachbarschaft noch nicht formalisiert, und die Patienten tragen routinemäßig die Hauptlast mangelnder Zusammenarbeit. Zum Beispiel sind Patienten oft nicht bewusst, wer der "Go-to" -Doktor ist, um ihre Krankheit zu behandeln, und die PCP und der Spezialist wissen es oft auch nicht.

Darüber hinaus folgen viele Patienten nicht mit einer schriftlichen Überweisung von der PCP, und diejenigen, die sich durchsetzen, werden oft durch lange Wartezeiten davon abgehalten, den Spezialisten zu sehen.

"Das derzeitige System ist belastend für die Patienten", sagte Cameron. "Es macht sie zum Vermittler; sie müssen ihre eigene Fürsorge verwalten."

In der Zwischenzeit werden viele Empfehlungen an Spezialisten als "Überweisungen" betrachtet, was bedeutet, dass PCPs eine Empfehlung abgeben werden, wenn "Antworten auf einfache Fragen benötigt werden", sagte Cameron.

PCPs an Bord

Obwohl es sich bei Duke immer noch um ein Pilotprojekt handelt, wurde das virtuelle medizinische Viertel der CKD von Duke-PCPs voll und ganz angenommen. "Sie erzählen mir, dass es das Größte seit dem geschnittenen Brot ist", sagte Cameron. In der Tat, Camerons Kollege, PCP Michele Casey, M. D., regionale medizinische Direktor für Duke Primary Care, hallt dies.

"Dieses Programm hat sich signifikant positiv auf die Patientenversorgung ausgewirkt. Oft haben die Anbieter" einfache ", aber wichtige Fragen zu einem Patienten. Bisher hatten sie keine Möglichkeit, Hilfe zu bekommen, außer eine persönliche Überweisung zu machen. "

Michele Casey, M. D.

Wenn alles zu gut klingt, um wahr zu sein, so ist es - zumindest jetzt. "Ich werde dafür nicht bezahlt", sagte Cameron. Der Zuschuss des DIHI deckt die Kosten des Programms, aber es ist noch nicht bekannt, wie das Programm in Zukunft finanziert werden soll. "Unser Ziel ist es, das Geschäftsmodell zu verstehen", sagte Cameron.

Das "eConsult" -Projekt in Los Angeles zeigt Erfolg

In der März 2017 Ausgabe von GesundheitsangelegenheitenForscher der Harvard Medical School, der Harvard School of Public Health und des Department of Health Services (DHS) beschreiben die Ergebnisse einer 4-Jahres-Studie eines "eConsult" -Systems, das vom Los Angeles County DHS ins Leben gerufen wurde.

Das Los Angeles County DHS ist das zweitgrößte öffentliche Gesundheitssystem in den USA und versorgt jährlich 670.000 Patienten. Der Titel des Artikels beschreibt treffend die Ergebnisse der Studie: "Das Los Angeles Safety-Net Programm eConsult System wurde schnell adoptiert und die Wartezeiten reduziert, um Spezialisten zu sehen."

Im Jahr 2012 implementierte das Los Angeles County DHS sein webbasiertes eConsult-System, in dem alle Anfragen von PCPs nach spezieller Unterstützung elektronisch von Spezialisten überprüft wurden.

Als das System zum ersten Mal implementiert wurde, war die Nutzung gering. Bis 2015 nutzten mehr als 3 000 PCPs jeden Monat mehr als 12 000 Konsultationen, verglichen mit nur 86 im dritten Quartal 2012. Die mediane Zeit, die für eine elektronische Antwort von einem Spezialisten benötigt wurde, betrug 1 Tag ( die im Laufe der Zeit noch weiter reduziert wurde), und rund ein Viertel der eConsults wurde ohne die Notwendigkeit, dass der Patient persönlich einen Spezialisten aufsuchen musste, gelöst.

Darüber hinaus nahm die mittlere Zeit bis zu einem Termin für diejenigen, die einen Facharzt aufsuchen mussten, während des Studienzeitraums ab, "ohne eine Erhöhung des Fachpersonals, was bedeutet, dass der Einsatz von eConsult-Systemen von DHS den Rückstand bei Patienten, die auf Termine warteten, verringerte." Die Autoren schrieben.

Die Autoren weisen außerdem darauf hin, dass sich ihre Studie zwar auf ein öffentliches Gesundheitssystem mit "Sicherheitsnetz" konzentriert, die Ergebnisse jedoch "wahrscheinlich für jedes Gesundheitssystem mit erheblichen Einschränkungen in Bezug auf Spezialversorgung und -zugang relevant" sind und dass es besonders vielversprechend sein kann. integrierte Delivery-Systeme, bei denen es enge Beziehungen zwischen Anbietern von Primärversorgung und Spezialisten gibt. "

Klar ist, dass diese technologischen Fortschritte von einem echten Bedürfnis nach Alternativen zu der traditionellen "Konsultation am Straßenrand" angetrieben werden.

Todesrisiko nach dem ersten Herzinfarkt höher bei denjenigen mit weniger Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit

Eine neue Studie zeigt, dass Personen, die nach einem ersten Herzinfarkt ohne vorangegangene kardiovaskuläre Erkrankung in ein Krankenhaus eingeliefert wurden und Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Rauchen reduziert hatten, ein erhöhtes Risiko hatten, im Krankenhaus zu sterben .

(Health)

Statine verursachen Ermüdung

Statin-Medikamente gehören zu den am häufigsten verwendeten verschreibungspflichtigen Medikamenten auf dem Markt, aber jetzt sagen Forscher, dass die Cholesterin-senkenden Medikamente Ermüdung und verminderte Energie bei Anstrengung verursachen können. Die Studie, veröffentlicht in Archives of Internal Medicine, wurde von Forschern an der Universität von Kalifornien, San Diego, durchgeführt und beteiligt mehr als 1.000 Erwachsene.

(Health)