Stents, Chirurgie gleichermaßen langlebig, sicher für die Verringerung des Schlaganfallrisikos

Eine der größten Studien ihrer Art zeigt, dass Stenting und Operation zur Verringerung der Verengung der Halsschlagader und zur Wiederherstellung eines normalen Blutflusses ebenso wirksam sind, um das Langzeitrisiko eines Schlaganfalls zu senken.
Die Studie stellt fest, dass Chirurgie und Stenting zur Korrektur der Arteriosklerose in der Halsschlagader gleichermaßen wirksam sind, um das langfristige Schlaganfallrisiko zu reduzieren.

Die neuesten Ergebnisse der randomisierten Schlaganfallprävention CREST (Carotis Revaskularisation Endarterektomie versus Stenting Trial) sind in der veröffentlicht New England Journal of Medicine und wurden kürzlich auf der International Stroke Conference der American Heart Association in Los Angeles, Kalifornien, vorgestellt.

In den USA gibt es etwa 800.000 Schlaganfälle pro Jahr, und 5-10% davon werden durch eine Verengung der Halsschlagader verursacht.

Jede Person hat zwei Halsschlagadern - sie laufen auf jeder Seite des Halses hoch und tragen sauerstoffreiches Blut zum Kopf, Gehirn und Gesicht. Ein Zustand, der Atherosklerose genannt wird, kann jedoch dazu führen, dass sich an der Innenseite der Arterienwand Plaque ansammelt, was zu einer Verengung und Verhärtung des Blutgefäßes (Stenose) führt.

Da sich die Plaque - bestehend aus Fetten, Kalzium und Zelltrümmern - anhäuft, reduziert sie den Blutfluss und führt auch das Risiko der Gerinnung ein, was zu einem Schlaganfall führen kann, bei dem ein Teil des Gehirns seine Blutversorgung verliert.

Es gibt derzeit zwei Verfahren, um dies zu korrigieren - Chirurgie und Stenting. Der chirurgische Eingriff - Karotis-Endarteriektomie genannt - beinhaltet das Herstellen von Einschnitten, um das verengte Segment der Arterie zu entfernen, während das Stenting das Einführen eines Katheters beinhaltet, um eine kleine Röhre, einen Stent genannt, in die verengte Arterie zu platzieren, um sie aufzuweiten und offen zu halten.

"Die Ergebnisse sind sehr ermutigend"

Für die Studie - geführt von der Mayo Clinic in Florida - verfolgten die Forscher über 2.500 Patienten mit verengten Halsschlagadern mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren bis zu 10 Jahren. Sie wurden randomisiert Stenting oder Endarterektomie in 117 Zentren in den USA und Kanada zugewiesen.

Die Ergebnisse zeigten, dass das Schlaganfallrisiko nach jedem der beiden Verfahren bei etwa 7% lag.

Projektleiter Thomas G. Brott, Professor für Neurowissenschaften bei Mayo, sagt:

"Diese sehr niedrige Rate zeigt, dass diese beiden Verfahren sicher sind und auch sehr haltbar sind, um einen Schlaganfall zu verhindern."

Da Senioren mit Verengung der Halsschlagader länger leben, stellt er fest, "die Haltbarkeit von Stentimplantation und Operation wird den Patienten und ihren Familien beruhigend sein."

Die Studie suchte auch nach Anzeichen für eine erneute Verengung der Halsschlagader nach einem der beiden Verfahren und fand heraus, dass dies auch für beide gering war - etwa 1% pro Jahr.

Beide Verfahren waren unabhängig von Alter, Geschlecht und ob die Patienten zuvor einen Schlaganfall erlitten hatten oder nicht, gleich wirksam, sagen die Forscher.

Im Jahr 2010 zeigten die ersten Ergebnisse von CREST, dass Stenting und Operation gleichermaßen sicher waren, mit weniger Schlaganfällen bei denjenigen, die operiert wurden, und weniger Herzinfarkten bei denjenigen, die Stents erhielten.

Diese neuesten Ergebnisse vervollständigen eine Geschichte, und die Ergebnisse sind sehr ermutigend, sagt Prof. Brott, der die Ergebnisse zusammenfasst:

"Wir haben zwei sichere Verfahren. Wir wissen jetzt, dass sie auf lange Sicht sehr effektiv sind. Jetzt haben der Patient und der Arzt die Wahl zwischen Operation oder Stenting, basierend auf dem medizinischen Zustand und den Vorlieben des einzelnen Patienten."

Aber was ist mit asymptomatischen Patienten?

Trotz dieser vielversprechenden Studienergebnisse ist die Frage, wie das Schlaganfallrisiko am besten zu bewältigen ist - insbesondere bei asymptomatischen Patienten - noch nicht gelöst. Asymptomatische Patienten sind Patienten, die eine Verengung der Halsschlagader haben, aber noch keine Symptome wie einen nicht behindernden Schlaganfall oder eine vorübergehende ischämische Attacke erlitten haben.

Dies ist der Zweck von CREST-2, einer Studie, die Stenting und Operation mit dem medizinischen Management vergleicht. Es wurde im Dezember 2014 gestartet und wird bis Ende 2022 laufen.

In einem begleitenden Editorial diskutieren sie die neuesten CREST-Ergebnisse und die Ergebnisse einer anderen Studie namens ACT I, deren Ergebnisse ebenfalls in derselben Zeitschrift veröffentlicht werden - Dr. David Spence von der Western University in Ontario, Kanada, und Dr. A. Ross Naylor, Leicester Royal Infirmary im Vereinigten Königreich, warnt vor der Gefahr einer unkritischen Interpretation der Studienergebnisse.

Sie äußern eine Reihe von Bedenken - insbesondere in Bezug auf asymptomatische Patienten - über den Übergang von den gut kontrollierten Bedingungen der Studiensituation zur klinischen Praxis. Sie loben beide Studien für die Verwendung von Credentialing, um sicherzustellen, dass nur die besten Praktiker die Verfahren durchführten.

Aber sie sind nicht sicher, dass die niedrigen Raten von Tod und Schlaganfall, die in den Studien beobachtet werden, in die Klinik übertragen werden, insbesondere wenn "Richtlinien geändert werden, um die Indikationen für Stents, insbesondere bei asymptomatischen Patienten, weiter zu liberalisieren".

Sie machen auf die Situation in den USA aufmerksam, wo "mehr als 90% der Eingriffe an der Halsschlagader bei asymptomatischen Patienten durchgeführt werden, obwohl es Hinweise darauf gibt, dass bis zu 90% von ihnen ein letztendlich unnötiges und möglicherweise schädliches Verfahren durchlaufen werden."

Sie stellen dies den Raten in anderen Ländern gegenüber. Zum Beispiel "60% in Deutschland und Italien, 15% in Kanada und Australien und 0% in Dänemark" und beachten Sie:

"Solche Diskrepanzen stellen die Angemessenheit in Frage, routinemäßige Interventionen für eine asymptomatische Karotisstenose zu befürworten."

"Bis zur Fertigstellung von CREST-2 denken wir, dass es für Interventionisten und Chirurgen wünschenswert wäre, auf Stenting und Endarterektomie bei asymptomatischen Patienten mit niedrigem Risiko außerhalb dieser Studie zu verzichten", schlagen sie vor.

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