Wenn Screening-Tests machen gesunde Menschen zu Patienten

Im Rahmen seiner Kampagne gegen "zu viel Medizin" Das BMJ hat Rezensionen veröffentlicht, die den Stellenwert des Brustkrebs-Screenings bei Frauen und des Aneurysmas bei Männern in Frage stellen - und fragen, ob der Schaden der "Überdiagnose" den Nutzen der Erkennung und Behandlung von echten Krankheitsfällen überwiegt.
Ist das Screening von Vorteil, wenn einige Frauen wegen eines Klumpens behandelt werden, der keinen Schaden angerichtet hätte?

Im Falle von Brustkrebs fordert die von einem Experten für öffentliche Gesundheit verfasste Analyse der Vorgeschichte des Screenings nach der Krankheit eine "dringende Übereinstimmung" in der Debatte und Kontroverse zwischen Wissenschaftlern.

Bei einem abdominalen Aortenaneurysma deutet die Übersicht über das Screening von Männern, die keine Symptome haben, darauf hin, dass sich das Verhältnis zwischen Schaden und Nutzen bei der Durchführung dieser Programme im Laufe der Jahre verschlechtert hat.

Dies sei dank einer Verringerung der Risikofaktoren wie Rauchen, die die Chance, dass Screening tatsächlich Fälle finden wird, reduziert.

Und eine dritte Studie befasst sich mit den Ergebnissen von Umfragen, bei denen das Ausmaß der Überdiagnose gemessen wurde, das die Menschen von Früherkennungsprogrammen zur Erkennung verschiedener Krebsarten akzeptieren würden - eine breite Palette von Einstellungen zum Schaden oder Nutzen des Screenings.

In der Forschung über Bauchaortenaneurysma (eine Schwellung in der Hauptschlagader aus dem Herzen, die zum Tod führen kann, wenn es bricht), schätzen die Autoren, dass 176 von 10.000 Männern, die zum Screening eingeladen werden, überdiagnostiziert werden.

Dies bedeutet, dass kleinere Aneurysmen aufgenommen werden - und vielleicht in der präventiven Chirurgie repariert werden, obwohl sie möglicherweise wenig aufgequollen sind und ein geringes Risiko des Reißens aufweisen.

Die Forscher beschreiben die tatsächlichen Folgen der Programme, die im Vereinigten Königreich alle Männer über 65 Jahre zum Screening einladen, und in den USA nur diejenigen, die geraucht haben (ein Risikofaktor, der die Wahrscheinlichkeit einer Infektion erheblich erhöht) Aneurysma). Sie erklären:

"Diese Männer werden unnötigerweise zu Patienten gemacht und können während ihres verbleibenden Lebens eine merkliche Angst empfinden."

"Darüber hinaus", so die Autoren weiter, "haben 37 dieser Männer [von 10.000 gescreenten] unnötig vorbeugende Operationen und 1,6 von ihnen sterben als Konsequenz."

Die Autoren zitieren Männer, die Bauchaortenaneurysmen durch Screening entdeckt hatten - sie "berichten existentielle Gedanken über Gebrechlichkeit und Sterblichkeit nach der Diagnose". Ein Mann beschreibt seine Diagnose als "eine tickende Bombe in deinem Bauch".

Zusätzlich zu solchen Risiken der psychischen Belastung nennen die Autoren die chirurgischen Risiken für diejenigen, die sich einer präventiven Operation unterziehen, sowie die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit im Hinblick auf die Kosteneffektivität.

"Wenn Gesundheitsbehörden asymptomatische Männer zum Screening auffordern, sollte es keinen Zweifel geben, dass die Vorteile deutlich überwiegen", schlussfolgern die Autoren. "Wir können nicht beurteilen, ob dies für das Abdomen-Aortenaneurysmascreening gilt: Die Schäden wurden nicht ausreichend untersucht, wie es bei der Krebsvorsorgeuntersuchung der Fall ist."

Wert der Brustkrebsvorsorge "kann verbessert werden"

Auf die Frage, wie gut das Nutzen-Risiko-Verhältnis für das Brustkrebs-Screening ist, gibt Prof. Alexandra Barratt von der School of Public Health an der Universität von Sydney in Australien einen Überblick über die Geschichte von Screening-Programmen und Angeboten eine Liste von Möglichkeiten, um ihren Nutzen zu verbessern.

Schreiben Sie ihre Rezension für Das BMJIn seiner "zu viel Medizin" -Kampagne glaubt Prof. Barratt, dass "eine Einigung zwischen Experten über eine Überdiagnose bei Brustkrebsvorsorge dringend erforderlich ist, damit Frauen besser informiert werden können." Sie drängt auch auf folgende Maßnahmen:

• Bessere Forschung, um das wahre Ausmaß der Überdiagnose zu quantifizieren - durch Entwicklung "international vereinbarter Standards" für Studien, die das durch Screening-Programme verursachte Problem überwachen
• Untersuchen Sie weniger aggressive Behandlungsoptionen für Screen-detected Brustkrebs
• Seien Sie vorsichtiger mit neuen Technologien - zum Beispiel hat die digitale Mammographie die Krebsdetektion erhöht, ohne die Sterblichkeitsrate zu senken. Daher sollte eine dreidimensionale Mammographie (Tomosynthese), die "einen 30- bis 50-prozentigen Anstieg der Erkennung von Brustkrebs verspricht", nicht ohne durchgeführt werden mehr Forschung zu "ob es das Gleichgewicht von Nutzen und Schaden verändert"
• Stellen Sie Frauen hochwertige Informationen zur Verfügung. "Viele Frauen werden nach wie vor" verschrieben "oder ermutigt, sich einem Screening zu unterziehen, anstatt dass sie unterstützt werden, um eine informierte Entscheidung zu treffen", sagt Prof. Barratt, "Information ist jedoch eine Intervention, die sowohl positive als auch schädliche Auswirkungen haben kann".
• Denken Sie zweimal darüber nach, bevor Sie Screening-Programme verlängern - "Die Ausweitung des Screenings auf Frauen in ihren 70ern hat gezeigt, dass sie die Häufigkeit von Brustkrebs im Frühstadium signifikant erhöht, was sich nachteilig auf ältere Frauen auswirken könnte."

Prof. Barrett sagt, dass im Brustkrebs-Screening gelernt wurde, dass Programme für andere Krebsarten informieren sollten. Brustkrebs hat "bei der Entwicklung des Bewusstseins" eine Vorreiterrolle in Bezug auf das Potenzial für ein Screening zur Überdiagnose und Behandlung von Menschen, die keine Symptome haben, und dies wird auch für die Früherkennung von Lungen- und Schilddrüsenkrebs sowie Brust und Prostata benötigt Krebs. "

Dies führt sauber zum Thema des dritten Papiers über Krebsvorsorge allgemein, das die Risikohaltung der Menschen in Bezug auf die Früherkennung verschiedener Krebsarten und unterschiedliche Nutzenniveaus analysiert.

Überdetektion ist für Patienten akzeptabel

Dr. Ann Van den Bruel - eine leitende klinische Forschungskollegin an der University of Oxford Nuffield Abteilung für medizinische Grundversorgung in Großbritannien - führte eine Umfrage mit Kollegen "zu beschreiben, das Niveau der Überdetektion Menschen im Screening für Brust akzeptabel zu finden , Prostata- und Darmkrebs. "

Ihre "auffälligen" Ergebnisse lauteten, dass mehr Menschen ein Screening-Programm akzeptieren würden, bei dem "in der gesamten Bevölkerung" zu viel getestet wird, als "keine Überdetektion überhaupt" akzeptiert würde.

Menschen ab dem 50. Lebensjahr akzeptierten jedoch weniger Überdetektion, und die Risiken einer Überdiagnose, die Menschen von einer Krebsvorsorgeuntersuchung akzeptieren würden, waren sehr unterschiedlich.

Die durchschnittliche Akzeptanz lag zwischen 113 Fällen von Übererkennungen bei je 1.000 gescreenten Personen und 313 Fällen.

Menschen waren signifikant weniger glücklich, das Risiko einer Überdiagnose von Darmkrebs zu akzeptieren, als dies bei Brust- oder Prostatakrebs der Fall war - letzteres, mit anderen Worten, lohnender ist es, in Bezug auf wahrgenommenen Nutzen gegenüber Risiko zu suchen.

Die folgenden Ergebnisse der Studie heben die zwei Extreme hervor, die für Einstellungen zum Screening ausgedrückt werden:

• 4-7% der Befragten gaben an, dass sie bei einem Screening-Programm überhaupt keine Überdetektion tolerieren würden
• 7-14% hielten es für akzeptabel, dass die gesamte überwachte Population überbewertet wird - das heißt, das Screening würde sich lohnen, selbst wenn es dazu führen würde, dass alle 1.000 getesteten Personen unnötigerweise diagnostiziert würden.

Die Umfrage stellte Fragen zu drei verschiedenen Arten von Krebs-Screening: Brustkrebs für Frauen, Prostatakrebs für Männer und Darmkrebs für beide.

Für jeden Typ legten die Forscher die absolute Anzahl der Fälle vor, die jedes Jahr im Vereinigten Königreich vorlagen, sowie eine Beschreibung der Behandlung einschließlich der Nebenwirkungen. Sie stellten dann zwei Szenarien für die Wirksamkeit des Screenings vor: eine 10% ige Verringerung der Todesfälle aufgrund des spezifischen Krebses oder eine Senkung um 50%.

Dr. Van den Bruel sagt:

"Die Menschen akzeptierten mehr Überdetektion, als sie einen höheren Nutzen aus dem Krebs-Screening erkannten. So nahm die mittlere Akzeptanz von einer 10% igen Reduktion der Sterblichkeit auf eine 50% ige Verringerung der Sterblichkeit signifikant zu. Maximal 313 Fälle pro 1.000 Menschen wurden auf Brustkrebs untersucht."